全区广大老年朋友们：
为贯彻实施积极应对人口老龄化国家战略，加快推进健康西秀建设，满足失能老年人健康服务需求，改善失能老年人生活质量，让失能老年人感受到党和政府的关心关爱，按照省、市、区关于印发《2024年失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案》的通知要求，西秀区将开展2024年失能老年人“健康敲门行动”。现将有关事宜公告如下：
一、服务对象
经评估为65岁及以上的失能老年人。优先服务65岁及以上中度重度极重度失能老年人、政府认定的特困和低保失能老年人以及80岁及以上失能老年人。
二、服务内容
由各乡（镇、街道）卫生院、社区卫生服务中心家庭医生团队为提出申请的失能老年人提供“三个一”免费健康服务：
（一）开展一次失能等级和老年健康评估。免费上门开展包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、老年综合征罹患情况、口腔健康状况、营养状况、认知功能、心理状态、跌倒风险等评估。
（二）开通一条医养结合服务咨询热线。家庭医生团队通过电话、微信、短信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，免费推送有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人、照顾者提出的健康问题及时予以一定指导。
（三）提供一系列预防保健和医养结合服务。免费上门提供两次包括血压测量、末梢血血糖检测，以及居家康复、预防保健、护理技能、营养改善、口腔健康、心理关爱、痴呆防治、跌倒预防、合理用药、家庭照护等指导服务。
三、实施流程
（一）填写申请。失能老年人或其监护人向居住地行政村（社区）居委会提出上门老年健康与医养结合服务申请，并如实填写贵州省失能老年人上门健康服务申请表。申请时间：即日起至2024年4月30日止
（二）审核确认。行政村（社区）居委会进行初审确认失能老年人真实情况后报乡镇政府（街道办事处）复审，乡镇政府（街道办事处）核实申请者信息后将申请表交予对应基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构确定服务对象，并报区卫生健康局备案。
（三）上门服务。基层医疗卫生机构家庭医生团队根据申请表信息与失能老年人及其监护人联系，约定上门时间，开展老年健康与医养结合服务。
特此公告
健康咨询热线：区卫生健康局0851－33527066
区民政局 0851－33759887
附件：贵州省失能老年人上门健康服务申请表
西秀区卫生健康局 西秀区民政局
2024年3月28日
附件
贵州省失能老年人上门健康服务申请表
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联系电话 |
年龄（岁） |
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身份证号 |
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户籍地址 |
西秀 区 乡镇（街道） 行政村（社区） 组 | ||||
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居住地址 |
西秀 区 乡镇（街道） 行政村（社区） 组 | ||||
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婚姻状况 |
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 | ||||
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子女情况 |
（ ）男 （ ）女（目前在世的，填写数字） | ||||
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居住情况 |
□与配偶居住 □与子女居住 □与亲友居住 □独居 □入住机构 | ||||
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自理情况 |
□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理 | ||||
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监护人姓名 |
性别 |
□男 □女 |
与申请人关系 | ||
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联系电话 |
年龄（岁） |
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身份证号 |
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居住住址 |
西秀区 乡镇（街道） 行政村（社区） 组 | ||||
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申请者知情同意： 本着自愿申请原则，接受失能老年人免费上门健康服务。本人已知晓本项目旨在尽力维持失能老年人机体功能状态、改善失能老年人生活质量而提供的老年健康管理与医养结合有关服务。 失能老年人或监护人签名： 年 月日 | |||||
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行政村（社区）初审意见 |
□同意 □不同意 村（社区）签名（盖章）： 年 月日 | ||||
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乡镇政府（街道办事处） 意见 |
□同意 □不同意 乡镇政府（街道办）签名（盖章）：： 年 月日 | ||||
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基层医疗卫生机构审核 意见 |
□同意 □不同意 基层医疗卫生机构签名（盖章）： 年 月日 | ||||
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备注 |
本表格全部审核完毕后需复印2份，原件由基层医疗卫生机构存档，1份交申请人留存，1份交与县级卫生健康局备案 | ||||
一审：吴 枫
二审：董 冰
三审：金 斌
