西秀区医疗保障局关于印发《2021年医疗保障基金监管工作方案》的通知

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索引号 000014349/2021-1829263 信息分类 政策文件
文号 成文日期 2021-05-07
发布机构 是否有效
名称 西秀区医疗保障局关于印发《2021年医疗保障基金监管工作方案》的通知


各乡(镇)、办事处、新型社区医保经办机构,区医保服务中心:

现将《2021年医疗保障基金监管工作方案》印发你们,请认真遵照执行。

                                           


                                            西秀区医疗保障局

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2021年医疗保障基金监管工作方案


为贯彻落实党中央、国务院决策部署,建立健全严密有力的医保基金监管机制和制度体系,加大打击欺诈骗保行为工作力度,切实维护医保基金安全。根据省医疗保障局《贵州省医疗保障局关于做好2021年医保基金监督管理工作的通知》(黔医保发〔2021〕10号)和《安顺市医疗保障局关于做好2021年医保基金监督管理工作的通知》(安医保发〔2021〕20号)文件精神及省、市医疗保障局关于加强基金监管的工作部署,把“强化基金监管年”基金监管工作,作为当前全区医保系统首要的政治任务。结合我区工作实际特制定本工作方案。

一、强化组织领导,统筹推进基金监管工作

为严厉打击欺诈骗保行为,切实加强医保基金监管,维护基金安全,稳步推进全区医保基金监管工作的开展,西秀区医疗保障局成立医疗保障基金监管工作领导小组:

组  长:张  健  区医疗保障局党组书记、局长

副组长:李红梅  区医疗保障局党组成员、副局长

成  员: 王   雷   张艳航   宋   万   张真律  刘小溪

       游华秀   马   颖  王  燕    郭   淼  舒梦蕾

领导小组下设办公室在区医保服务中心,由李红梅任办公室主任负责沟通协调,督促检查,推动工作的落实,确保医疗保障基金专项治理取得扎实成效。

二、推进监管制度体系改革,提高依法行政能力

2021年全区要适应新发展阶段对基金监管工作的新要求,不断深化改革,建立健全基金监管制度体系,切实强化基金监管,促进医疗保障事业可持续发展。

(一)贯彻落实监督管理条例。医疗保障部门将学习宣传、贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年医保基金监管中心工作,充分利用4月全省医保基金集中宣传月活动,开展线上线下全方位宣传解读,积极营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。切实组织好对辖区内基金监管人员和经办机构有关人员、定点医药机构分管负责人和医保工作负责人的培训,并督促指导定点医药机构做好内部宣传培训工作,做到人员全覆盖。

(二)推进监管制度体系改革。根据中发〔2020〕5号、国办发〔2020〕20号和黔党发〔2020〕26号文件精神,按照市医保出台的深化医疗保障制度改革相关文件要求,结合全区医保基金监管工作存在的问题,出台符合区级实际的具体监管政策措施,并适时制定出台监督检查、综合监管和社会监督制度等监管制度,在全区范围内构建严密有力、安全可防的基金监管制度机制。

(三)完善措施推进依法行政。认真研读国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》,积极推进全区基金监管依法行政,有效提升基金监管法治化水平。规范全区基金监管执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、执法公示等规范标准。建立健全行政执法自由裁量基准制度,合理确定裁量范围、种类和幅度,严格限定裁量权的行使。根据实际情况稳妥推进“双随机、一公开”监管,严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度,探索建立和完善医保执法监管卷宗审评制度,着力推进基金监管人员队伍、相关设施设备标准化建设,不断提升基金监管专业化、规范化水平。

三、持续保持高压态势,加大监督检查力度

通过加大医疗保障基金的监管检查力度,持续保持高压态势,严格落实基金监管属地责任和各级医保管理责任,整合各方资源,集中力量逐一排查辖区内定点医药机构的违法违规行为,实现对定点医药机构的监督检查全覆盖。

(一)监督检查年度计划:

一是对辖区内的定点药店年度内实现全覆盖检查(全年不定期)。

二是对辖区内的定点医疗机构年度内实现全覆盖:

1.5至6月,10至11月组织开展半年和年终检查。

2.每季度实行专项问题检查,就集中存在问题予以监督指导,以查代训。

3.村卫生室由乡镇街道卫生院联合乡镇街道医保经办机构进行监督检查,并于7月15日和次年1月15日前将检查情况总结上报区医保局。

4.组织“两定机构”开展自查自纠。督促“两定医药机构”对自查自纠发现的问题及时整改,对违法违规骗取的医保基金及时退回基金库,强化定点医药机构的行业自律。

三是积极配合国家、省飞行检查、以及市医保局组织的专项检查及交叉检查,强化对老百姓投诉多、反应多的医药机构进行监管。

(二)监督内容:

1.督促定点医药机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

2.督促定点医药机构履行服务管理协议、建立费用监控、财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等台账;

3.督促定点医药机构定期向社会公开医疗保障的收入、支出、公开医药费用、费用结构等信息。

4.重点治理定点医药机构以下行为:

①分解住院、挂床住院;②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;③重复收费、超标准收费、分解项目收费;④串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;⑤为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;⑥将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;⑦造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

5.严厉打击定点医药机构以下行为:

①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;③虚构医药服务项目;④其他骗取医疗保障基金支出的行为。

(三)全面开展“清零行动”。2021年5月份,组织开展自医保局组建以来至2020年底前,经飞行检查、交叉检查、举报线索、自查自纠发现,但未查处完结的基金监管存量问题“清零行动”,清理范围主要包括医保部门组建以来的问题。建立问题台账,逐项清查,逐一分析原因,明确责任人员、工作措施及完成时限。按照市医保局要求形成书面报告于2021年5月25日前上报。对于截至5月30日仍未能处理的,逐项说明原因上报。

(四)加大对欺诈骗保的惩处力度。医保局自成立以来在基金监管上取得了一定的成绩和阶段性的进展,但监管的高压态势还十分脆弱,压倒性优势还未形成,骗保套保现象还时有发生。县、乡两级医保经办部门要进一步树立正确的导向,压实监管责任,对欺诈骗保问题继续坚持“零容忍”,综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位或个人,公开曝光,举一反三。

四、采取有力有效措施,加强监督管理

(一)强化基金日常监管。区乡两级医保经办机构要建立完善内部控制制度,明确对定点医药机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位的责任及风险防控机制;加强医保基金支出管理,通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用;对定点医疗机构进行定期或不定期的稽查审核,按规定实现及时足额向定点医疗机构拨付费用。区医保经办机构定期开展医保基金运行分析和风险监测,排查基金风险点,实现对医疗服务行为的事前预防提示、事中监控预警和事后责任追溯,切实提高监管能力。

(二)完善医保协议管理。创新管理方式,将定点医药机构法定代表人或主要负责人纳入协议管理内容。按照省局制定的全省统一的两定机构管理办法及协议文本,进一步完善医药机构定点申请、专业评估要件和程序以及退出机制。建立健全跨区域就医医保协议管理委托机制,鼓励将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。区乡两级医疗保障经办机构要按照今年修订完善后的协议文本签订协议,引导两定医药机构加强内部精细化管理。

(三)强化医保医师管理。定点医疗机构和医保机构做好本地医保医师库的维护管理,对医师违法违规行为实行积分制管理,并按规定给予相应处理,强化结果运用,充分发挥医保对医务人员医疗服务行为的监管作用,促进医保医师在医疗服务中规范诊疗行为。

五、加快构建协同监管格局

(一)完善执法体系。加强基金监管执法体系建设,积极推进基金监管队伍及设施设备标准化建设,不断提高基金监管专业化、规范化水平。进一步压实医保部门基金监管责任,理顺行政监管、行政执法与经办协议管理的关系,推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。

(二)强化部门协同。建立由多部门参加的医保基金监管联席会议制度,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。强化医保与卫生健康、市场监督管理、公安等相关部门协调配合,建立综合监管新格局。涉及卫生健康、市场监督管理、公安等部门职能的违法违规问题,医保行政部门要同步将案件移送或通报相关部门,依法依规给予处理。大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通,健全一案多处工作机制,促进监管结果协同运用、形成监管合力。

(三)用好用足社会力量。探索引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方参与基金监管,探索建立健全购买服务评价机制,规范购买服务行为。规范举报线索督办和反馈机制,提高举报案件办理质量。建立区级医保基金社会监督员制度,广泛动员社会各界参与监管,积极鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用,协同构建基金安全防线。

(四)严格追究相关责任。强化督查督办,建立健全责任追究制度,对因失职失责、监管不力导致骗保违法案件多发、处理不及时、不到位的将报相关的处理部门严肃处理,同时将相关的处理情况进行全区通报。对定点医疗机构自身主体管理不到位,发生严重违法违规行为涉嫌失职渎职的,要将案件报告或移送医疗机构上级主管部门或同级纪检监察部门,进一步追究医疗机构领导班子责任和负责人领导责任。对涉嫌犯罪的相关人员包括参保人员等,依法移送司法机关追究刑事责任。

六、加强宣传引导,积极营造良好的社会氛围

(一)强化绩效考核。按照省、市医保系统相关绩效考核规定建立激励问责机制,强化责任担当,履行监管职责,落实绩效考核规定。

(二)强化公开曝光。抓实基金监管要情报告制度,及时报告要情案件,强化调度督办。持续做好医保基金监管典型案例的收集工作,推进案情曝光常态化、警示教育经常化、威慑效应长效化。

(三)强化舆论引导。加强医保基金监管政策和法律法规宣传力度,及时发布打击欺诈骗保成果,增强定点医药机构和参保人员的法治意识,营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

七、工作要求

(一)提高政治站位,强化政治担当。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神,切实提高政治站位,强化政治担当,坚决把维护基金安全作为医保系统首要工作任务抓紧抓实。

(二)推动共建共治,完善防控机制。建立健全源头预防、动态监管、失信惩戒与诚信激励相结合的监管和惩防体系。着力加强全流程源头治理,切实加强动态监管,建立完善惩戒制度,将医保领域涉骗行为纳入信用管理体系建设。

(三)完善工作机制,强化监管合力。加强与卫生健康部门、市场监管部门、公安机关、纪检监察机关等的沟通协调,形成一案多查,一案多处工作机制。要持续发力打造社会监管全链条,形成监管闭环,把监管“终端”延伸到群众中去,群策群力,织密织牢基金监管网络。

(四)压实工作责任,提升治理成效。严肃纪律规矩,切实压实责任、明确分工、把准重点、突破难点,统筹推进专项治理、监管制度机制建设和普法宣传工作。要通过专项治理持续巩固基金监督高压态势,举一反三,全面排查,积极营造不能骗、不敢骗、不想骗的基金监管氛围。

(五)及时总结报告,推动工作开展。全区医保经办机构对监督检查及定点医疗机构自查自纠工作情况,做好总结报告及资料图片的收集存档工作。