西秀区医保局 西秀区公安局 西秀区卫生健康局 关于印发《西秀区2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》的通知

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索引号 000014349/2021-1829508 信息分类 政策文件
文号 成文日期 2021-05-08
发布机构 是否有效
名称 西秀区医保局 西秀区公安局 西秀区卫生健康局 关于印发《西秀区2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》的通知


各乡(镇)、办事处、新型社区医保经办机构,区医保服务中心:

现将《西秀区2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》印发你们,请认真遵照执行。

西秀区医保局联系人:张艳航

联系电话:0851-33600097

西秀区公安局联系人:董登浩

联系电话:33348615

西秀区卫生健康局联系人:区卫生健康局医政医管科科长

联系电话:0851-33284215



                          西秀区医疗保障局  西秀区公安局  西秀区卫生健康局

                                           2021年5月8日



西秀区2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案


为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署,持续保持打击欺诈骗保高压态势,坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头,切实强化医保基金监管,守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。根据《省医保局 省公安厅 省卫生健康委关于印发<贵州省2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案>的通知》(黔医保发〔2021〕29号)及《安顺市医保局 安顺市公安局 安顺市卫生健康局关于印发<安顺市2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案>的通知》(安医保发〔2021〕29号)文件要求,结合我区工作实际,制定本工作方案。

一、工作目标

全区医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动,要充分利用大数据筛查比对等方式,主动开展检查,查处一批欺诈骗保案件、惩处一批违法犯罪嫌疑人、曝光一批典型案件,持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势,切实维护医保基金安全。

进一步压实各级相关部门监管责任,确保专项整治取得实实在在的成效。

医保部门负责:对纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,依法查处违法违规行为。

公安部门负责:依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

卫生健康部门负责:加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为,对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

二、组织机构

为更好开展全区2021年联合打击欺诈骗保专项整治行动工作,强化组织领导,成立安顺市西秀区2021年联合打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组。

组  长:张  健  区医疗保障局党组书记、局长

副组长:李红梅  区医疗保障局党组成员、副局长

          班  冀  安顺市公安局西秀分局常务副局长

          于  开  区卫生健康综合行政执法大队大队长

成  员:王  雷  区医疗保障服务中心负责人

          张艳航  区医疗保障服务中心副主任

          董登浩  安顺市公安局西秀分局经侦大队大队长

          李玉彬  区卫生健康局医政医管科科长

          丁爱平  区卫生健康综合行政执法大队副所长

    联合打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组下设办公室,办公室设在区医疗保障局服务中心,王雷同志兼任办公室主任。联合打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组办公室负责沟通协调、督促检查、推动工作的落实,确保联合专项行动取得扎实成效。

三、基本要求

(一)坚持全面覆盖与重点突出并重。专项整治行动要覆盖全区所有定点医药机构,以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”“假检查”等欺诈骗保行为。

(二)坚持预防引导与严格查处并重。持续加强相关政策法规宣传教育,提高医务人员、参保人员的法律意识和社会责任意识。督促和指导定点医药机构落实内控主体责任,建立健全医保服务、财务等内部管理机制,规范执业行为和管理服务。强化监督检查工作力度,对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍,依法查处。

(三)坚持短期突破与长效机制并重。聚焦医保欺诈骗保重点领域,重拳出击、专项整治,迅速扭转欺诈骗保普发多发势头,在全区范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势。进一步加强医保基金监管体制机制建设,建立健全医保基金监管长效机制,推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

四、治理内容

聚焦医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”“假检查”等欺诈骗保行为,充分利用大数据筛查等方式,查找、比对、锁定可疑线索,综合运用司法、行政、协议等手段,开展打击欺诈骗保专项整治行动。相关欺诈骗保情形如下:

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、虚假检查,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施的相关行为:

1.分解住院、挂床住院;

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

(五)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、阶段部署

(一)全面启动阶段(2021年5月上旬)

此次专项整治行动以医保部门为牵头单位,公安、卫生健康部门为配合单位,结合本地实际,联合其他相关部门,健全工作机制,制订具体方案,细化治理举措,明确责任分工,保证工作成效。

(二)精准查处阶段(2021年10月30日前)

1.做好数据筛查。结合全区已经开展的对定点医药机构专项整治行动工作,进一步筛查定点医药机构数据信息,充分利用人工智能、大数据分析、智能审核等互联网新技术,加强跨部门的数据分析比对,着重对可疑线索的精准筛查和锁定。

2.深化联合协作。建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制,强化部门间数据筛查、比对和共享。建立日常联络机制,及时通报工作信息和问题线索。加强“行刑衔接”,发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批大案要案。

3.加强曝光力度。定期做好开展打击欺诈骗保形势分析,梳理汇总欺诈骗保案例,及时曝光欺诈骗保典型案例,实现警钟长鸣,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,形成有力震慑氛围。

4.树立先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育,主动落实自我管理主体责任。要充分发挥行业协会作用,加强行业自律,履行行业自律公约,树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

(三)总结阶段(2021年11月30日前)

全面总结2021年5月以来的专项整治工作情况,提炼好的做法和好的经验,于2021年11月30日前连同填写好的《安顺市西秀区2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》(见附件)一并报送联合行动工作领导小组。

六、工作要求

(一)提高政治站位,加强组织领导。全区医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义,始终把维护医保基金安全作为当前重要的政治任务,切实提高政治站位,主要负责同志要亲自抓,分管负责同志要具体抓,明确责任分工,层层压实责任,形成有效工作机制,严厉打击欺诈骗保行为。

(二)加强协同联动,形成监管合力。全区医保、公安、卫生健康部门要切实履职尽责,建立专项整治联合工作专班,强化沟通协调,健全一案多查,一案多处工作机制,形成监管合力,在监管过程中发现涉及其他部门监管职责的问题及时做好移交转办工作。各乡镇(办事处、新型社区)要在5月15日以前将本地具体工作联系人员报送联合行动工作领导小组备案。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的,要严肃追究相关人员责任。

(三)强化跟踪问效,确保取得实效。全区医保、公安、卫生健康部门要建立案件办理督查机制,加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查,区里将采取“四不两直”等形式,对整治落实情况开展督促检查。各乡(镇)、办事处、新型社区要按照工作进度要求,统筹调度工作进展情况,并对工作完成情况进行分析评估,及时总结经验,确保2021年联合打击欺诈骗保专项整治行动取得实实在在的成效。

附件:1.安顺市西秀区2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表.xlsx

        2.打击欺诈骗保专项治理行动负责人联系人表册.xlsx