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贵州省基本医疗保险特殊管理药品一览表
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贵州省基本医疗保险特殊管理药品一览表
序号药品
名称
剂型医保
支付标准
使用资格及医保支付限定条件个人先行自付比例36种国家谈判药(是否)门诊规定病种待遇支付(是否)
1重组人凝血因子Ⅶa注射剂5780元(1mg(50KIU)/支)限:1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者;2.获得性血友病患者;3.先天性FVII缺乏症患者;4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。30%
2人凝血因子Ⅷ注射剂
适用于甲型血友病A,血友病抑制物产生时的免疫抑制治疗(ITI)。按属地甲类执行
3重组人凝血因子Ⅷ注射剂
限儿童甲型血友病;成人甲型血友病限出血时使用。按属地乙类执行
4重组人凝血因子IX注射剂
限儿童乙型血友病;成人乙型血友病限出血时使用。按属地乙类执行
5曲妥珠单抗注射剂7600元(440mg(20ml)/瓶)限:1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者,支付不超过12个月;2.HER2阳性的转移性乳腺癌;3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。30%
6贝伐珠单抗注射剂1998元(100mg(4ml)/瓶)限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。30%
7尼妥珠单抗注射剂1700元(10ml:50mg/瓶)限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。30%
8利妥昔单抗注射剂2418元(100mg/10ml/瓶)
8289.87元(500mg/50ml/瓶)
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8个疗程。30%
9厄洛替尼口服常释剂型195元(150mg/片)
142.97元(100mg/片)
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。30%
10索拉非尼口服常释剂型203元(0.2g/片)限:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。30%
11拉帕替尼口服常释剂型70元(250mg/片)限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。30%
12阿帕替尼口服常释剂型136元(250mg/片)
185.5元(375mg/片)
204.15元(425mg/片)
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。30%
13埃克替尼口服常释剂型
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。30%
14达沙替尼口服常释剂型
限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。30%
15吉非替尼口服常释剂型
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。30%
16伊马替尼口服常释剂型
限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据;胃肠间质瘤。30%
17硼替佐米注射剂6116元(3.5mg/瓶)
2344.26元(1mg/瓶)
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用不予支付。30%
18阿比特龙口服常释剂型144.92元(250mg/片)限转移性去势抵抗性前列腺癌。30%
19氟维司群注射剂2400元(5ml:0.25g/支)限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。30%
20重组人干扰素β-1b注射剂590元(0.3mg/支)限常规治疗无效的多发性硬化患者。30%
21依维莫司口服常释剂型148元(5mg/片)
87.05元(2.5mg/片)
限:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者;2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者;3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。30%
22康柏西普眼用注射液5550元(10mg/ml 0.2ml/支)限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。30%
23雷珠单抗注射剂5700元(10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支(预充式))限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。30%
24复方黄黛片口服常释剂型10.5元(0.27g/片)限初治的急性早幼粒细胞白血病。30%
25参一胶囊口服常释剂型6.65元(含人参皂苷Rg3 10mg/粒)限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。30%
26雷替曲塞注射剂
适用于晚期大肠癌。30%
27培美曲塞注射剂
限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌;恶性胸膜间皮瘤。按属地乙类执行
28特立帕肽注射剂
限重度骨质疏松(骨折一次及以上)的患者。30%
29比卡鲁胺口服常释剂型
适用于晚期或局部晚期前列腺癌。按属地乙类执行
30氟他胺口服常释剂型
适用于前列腺癌内分泌治疗。按属地乙类执行
31抗人T细胞猪免疫球蛋白注射剂
适用于抗宿主反应、再生障碍性贫血。30%
32吗替麦考酚酯口服常释剂型
口服液体剂

限器官移植。按属地乙类执行
33麦考酚钠口服常释剂型
限器官移植。按属地乙类执行
34西罗莫司口服常释剂型
口服液体剂

限器官移植。按属地乙类执行
35抗人T细胞兔免疫球蛋白注射剂
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫血。30%
36兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白注射剂
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗;急性排斥反应的治疗;重型再生障碍性贫血。30%
37咪唑立宾口服常释剂型
限器官移植。按属地乙类执行
38来那度胺口服常释剂型866元(10mg/片)
1101.99元(25mg/片)
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与硼替佐米联合使用不予支付。30%
39雌莫司汀口服常释剂型
适用于晚期前列腺癌。按属地乙类执行
40重组人血管内皮抑制素注射剂630元(15mg/2.4×10^5 U/3ml/支)限晚期非小细胞肺癌患者。30%
41西达本胺口服常释剂型385元(5mg/片)限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。30%
42雷沙吉兰口服常释剂型
适用于原发性帕金森病患者的单药治疗,或伴有剂末波动患者的联合治疗(与左旋多巴合用)。30%


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